CÂMARA MUNICIPAL DO RIO DE JANEIRO
| Reclamação Nº / 200_ |
Em de
de
200_
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(Nº
e data serão preenchidos pela Comissão)
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RECLAMANTE
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| Nome: | |
| Endereço: | |
| Bairro: | CEP: |
| Telefone: | Identidade: |
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RECLAMADA
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| Nome: | |
| Endereço: | |
| Bairro: | CEP: |
| Telefone: | Identidade: |
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RELATO
DA OCORRÊNCIA
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Se
o espaço acima for insuficiente, utilize o verso da folha.
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| DATA DA OCORRÊNCIA: / /200_ | HORA APROXIMADA: |
| ASSINATURA DO RECLAMANTE: |
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